youtube twitter facebook vk ok

Вопросы лазерной безопасности, противопоказания и "доза ..." в "ЭТЕРЕ" :


ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С ЛАЗЕРНЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ И КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИМИ АППАРАТАМИ

Москва 2012

УДК 615.849.19
ББК 53.54 Г27
Гейниц А.В., Москвин С.В. Обеспечение безопасности при работе с лазерными медицинскими и косметологическими аппаратами. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2012 . — 32 с . ISBN

Об авторах
Гейниц Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, директор Государственного научного центра лазерной медицины, автор более 40 монографий, 20 патентов, свыше 500 публикаций.

Москвин Сергей Владимирович, доктор биологических наук, кандидат технических наук, ведущий научный сотрудник Государственного научного центра лазерной медицины, автор более 50 монографий, 18 патентов, свыше 400 публикаций
В работе рассмотрены некоторые вопросы обеспечения лазерной безопасно­сти при работе с лазерными медицинскими установками. В частности обращено внимание на особенности новых нормативных документов, принятых в России в 2008-2012 гг., и необходимость постоянного систематического контроля условий соблюдения безопасности в медицинских учреждениях, работающих с лазерной медицинской техникой
Показано, что всегда необходимо использовать специальные защитные очки (как медперсоналу, так и пациентам) и только зарегистрированные в установлен­ном порядке в Росздравнадзоре РФ лазерные медицинские аппараты . К работе с лазерной аппаратурой допускаются только специалисты, прошедшие специали­зированные курсы по программе «Лазерная медицина» (Приказ МЗ РФ № 162), в частности, на базе ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА РФ», г. Москва.

Диапазон лучей 1

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………………………………………….4
Классификация лазерной медицинской аппаратуры, особенности различной аппаратуры и терминология……………………………………….7
Нормативные документы и новая классификация лазеров…………………………. 10
Очки для защиты от лазерного излучения………………………………………………………………………………………………….12
Расчет дозы вреден для здоровья…………………………………………………………………………………………………….14
Противопоказания…………………………………………………………………………………….17
Выводы и рекомендации…………………………………………………………………………………………..20
Литература……………………………………………………………………………………………….21
Приложение……………………………………………………………………………………………..24

ВВЕДЕНИЕ

Вот уже почти 50 лет, как лазеры, практически с самого момента их изобретения, применяются в медицинской практике, и все эти годы тема лазерной безопасности остается актуальной, поскольку появляются новые лазерные аппараты и медицинские технологии на их основе, меняется законодательство. Кроме того, все больше врачей самых разных специальностей хотят включать лазерные методы в имеющийся арсенал лечебных средств, и необходимо обеспечить максимально высокое качество их подготовки. Недаром программа специализации по курсу «Лазерная медицина» (Приказ МЗ РФ № 162) начинается именно с освоения навыков безопасного применения лазерной медицинской аппаратуры.
Общие требования к обеспечению лазерной безопасности основаны на фундаментальных исследованиях, проведенных много лет назад [Экспериментальное обоснование . . . , 1988; Sliney D.H., Wolbarsht M.L., 1980], на них же базируются и все нормативные документы, требования которых надо соблюдать по возможности максимально педантично. Целью нашей работы является не пересказ первоисточников (хотя их доступность оставляет желать лучшего), но акцентирование внимания на особо важных моментах, касающихся безопасного применения лазерной медицинской техники.
Затрагивая указанную тему, мы хотели бы также рассеять некоторые заблуждения. Например, P. J. Smalley (2011) рекомендует не ставить защи­ту на окна, если зеленый лазер (длина волны 532 нм) работает в кабинете с видом на парк: якобы листья деревьев поглотят излучение и свет лазера не нанесет никому вреда (если случайно попадет в окно). Но любой школьник знает, что цвет объекта определяется спектром отражения, т. е. зеленые листья деревьев не поглощают свет зеленого лазера, а почти полностью его отражают! Подобные «советы» лучше игнорировать, а для данного примера сделать вывод, что окна надо обязательно закрывать и не допускать зеленого цвета в оформлении помещения.
Есть одна тема, которую следует изучать отдельно. А . В . Приезжев с соавт (1989) совершенно справедливо отмечают, что требования к нормированности излучения и правила техники безопасности остаются примерно такими же, как, например, при работе с лазерами в промышлен­ности. Однако применение лазеров в медицине ставит и другую проблему,  а именно — разработку правил техники безопасности для пациентов, когда «паразитному» облучению могут быть подвергнуты не только глаза и кожа человека, но и любой внутренний орган, непосредственно с которым не производится манипуляция.
В настоящее время косметология (терапевтическая и хирургическая) является одной из медицинских специальностей (Приказ Минздравсоц-развития России № 415н от 7 июля 2009 г.), т. е . это вид деятельности, на который распространяется действие Положения о лицензировании медицинской деятельности (утверждено постановлением Правительства РФ № 30 от 22 01 2007). Данный факт радует, поскольку усиливается контроль, в том числе и с точки зрения лазерной безопасности. Приведем только один пример совершенно безответственного поведения, когда не имеющие специального образования «косметологи» проводят детатуаж в области глаз инфракрасным лазером сомнительного происхождения. В нормативных документах говорится о защите от отраженного лазерного излучения мощностью 0,01 Вт (10 мВт), применяемого в физиотерапии, а при удалении татуировки светят клиенту непосредственно в глаза лазером мощностью 1 Вт и более! Самое страшное, что это излучение невидимо глазом и наносимый вред заметен не сразу. Для предотвра­щения подобных ситуаций необходимо проведение планомерной и постоянной образовательной работы как со специалистами, так и с их потенциальными клиентами.
Недавно был утвержден перечень услуг населению по программе «Косметология» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 381н от 18 апреля 2012 г.). Положение определяет организацию деятельности различных кабинетов косметологического профиля, которые могут являться струк­турными подразделениями организаций, в том числе кабинета аппаратных методов. Обращаем внимание руководителей косметологических кабинетов, салонов красоты, косметологических клиник и центров эстетической медицины, что теперь аппаратная косметология признана самостоятельной услугой, не связанной с физиотерапией. В состав ре­комендуемого оснащения кабинета входит и лазерный терапевтический аппарат (для физиотерапии, например, ЛАЗМИК). О хирургии речь не идет. Средний медицинский персонал также может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога. Другими словами, врач-косметолог может проводить физиотерапевтические процедуры (разумеется, в рамках своей области), для чего не надо иметь квалификацию физиотерапевта. Для применения лазерной терапии в любом случае врачу-косметологу необходимо пройти специализирован­ные курсы в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 162. Применяемая косметологическая аппаратура должна быть зарегистрирована соответствующим образом и иметь Регистрационное удостоверение Росздравнадзора и Декларацию соответствия (Приказ Минздравсоцразвития России № 1198н от 27 декабря 2011 г.). Обращаем особое внимание на то, что сертификат соответствия, который так любят показывать многие поставщики импортного косметологического оборудования, — всего лишь свидетельство разрешения на провоз груза через границу (требует таможня) . Этот документ не обязателен и не позволяет работать с данным оборудованием в медицине (косметологии).

Таблица 1

СТАНДАРТ
оснащения кабинета аппаратных методов лечения в косметологии (Приказ № 381н Минздравсоцразвития РФ от 18 апреля 2012 г.)

 

Наименование оснащения (оборудования) Требуемое количество, шт.
1. Мебель медицинская 1 комплект
2. Стерилизатор ультрафиолетовый (кварцевый), в том числе передвижной 1 для передвижных — 1 на  2 кабинета
3. Облучатель — рециркулятор воздуха ультрафиолетовый 1
4. Аппарат лазерный терапевтический * 1
5. Аппарат для фонофореза 1
6. Аппарат для электромиостимуляции 1
7. Аппарат для микротоковой терапии 1
8. Аппарат для радиочастотного воздействия 1
9. Аппарат для ультрафиолетового облучения тканей 1
10. Аппарат для дарсонва.лизации 1
11. Аппарат для лечения широкополосным импульсным светом 1
12. Аппарат для магнитотерапии 1

 

Примечание. *– рекомендуются аппараты Матрикс-Косметолог и ЛАЗМИК.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АППАРАТУРЫ, ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНОЙ АППАРАТУРЫ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

    Понятно, что именно энергетические параметры лазерного источника в первую очередь определяют уровень его опасности . В России принята условная классификация медицинских лазеров по направлениям их при­менения с обозначением диапазона мощности:
—        диагностика (10-4-10-3 Вт или 0,1-1 мВт);
—        лазерная терапия, низкоинтенсивное лазерное излучение, НИЛИ (10-3-10-1 Вт или 1-100 мВт);
—        фотодинамическая терапия, ФДТ (10-1-3 Вт);
—        лазерная хирургия (1-100 Вт) .
Первую разновидность лазеров мы рассматривать не будем, они абсолютно безопасны практически при любых условиях.
Лазеры, применяемые в терапии, могут быть опасны для глаз в редких случаях, поскольку чаще всего:
—        мощности незначительны;
—        методики контактные (с зеркальной насадкой) или полостные, т. е. все излучение поглощается, не отражаясь от поверхности;
—        нет необходимости смотреть на область воздействия, тем более светить в глаза;
—     обязательное наличие защитных очков на рабочем месте. Основную проблему в лазерной терапии представляет обеспечение гарантированно грамотного и осознанного использования методик, поскольку при неверном задании параметров методики можно вызвать ответную реакцию организма, прямо противоположную ожидаемой Разработка нашим институтом (ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА РФ», г. Москва) методологии лазер­ной терапии, основанной на фундаментальном понимании механизмов действия НИЛИ, а также создание системы обучения (специализации), издание соответствующей учебной литературы (совместно с Научно-исследовательским центром «Матрикс») и другая планомерная работа в этом направлении позволяют практически полностью исключить возможность неверного применения метода.
Лазерные аппараты для ФДТ, и особенно применяемые в хирургии, наиболее опасны, в работе с ними нужно быть особенно внимательными [Kaneko S., 2012; Matsumoto Y., Akita Y., 2012]. Если в аппаратах для лазерной терапии и ФДТ почти всегда используют диодные (полупроводниковые) лазеры, питающиеся низкими на­пряжениями порядка 2-3 В, то хирургические лазеры чаще всего газовые (СО2) или твердотельные (YAG: Nd, KTP и др.). Такие аппараты имеют напряжение в несколько киловольт и представляют определенную опасность с точки зрения электрической защиты.
Исследования показали, что тепловое повреждение биотканей под воз­действием хирургического лазера приводит к высвобождению углеродных частиц, вирусов, бактерий, ДНК и более 40 токсичных газов [Smalley P. J . , 2011]. Эти опасные выделения способны нанести существенный вред в первую очередь постоянно работающему в помещении персоналу. Поэто­му исключительно важно использовать многоступенчатую надежную си­стему эвакуации и фильтрации дыма, максимально часто менять фильтры, которые в идеале должны быть с индикатором загрязнения Не существует масок, способных задержать все вредные вещества, но если их тщательно подгонять и менять каждые 20 мин, то это, в совокупности с другими мерами, обеспечит достаточно высокий уровень защиты персонала.
При работе с мощными лазерами (ФДТ и хирургия) всегда необходимо пользоваться специальными защитными очками всем, кто находится в помещении Особенно это важно в случае инфракрасных лазеров, излучение которых невидимо, вследствие чего создается ложное ощущение безопасности Кроме того, оператор всегда должен смотреть на операци­онное поле, т е постоянно концентрировать зрение на лазерном пятне, что не может пройти бесследно, если не защищать глаза [Kaneko S . , 2012; Matsumoto Y. , Akita Y. , 2012].
Одно важное замечание по терминологии. В России под лазерной терапией подразумевают использование НИЛИ мощностью 1-100 мВт как составную часть физиотерапии . Недавно появившуюся за рубежом лазерную терапию НИЛИ стали называть Low-level laser therapy (LLLT), но в России так и остался сокращенный вариант названия В Европе, США и некоторых других странах термин Laser therapy используют для определения в нашем понимании хирургических манипуляций хи­рургическими лазерами с мощностью, иногда доходящей до десятков ватт (шлифовка лица, удаление новообразований, татуировок и пр ) [Kaneko S . , 2012; Matsumoto Y. , Akita Y. , 2012]. Российские косметологи эту терминологию подхватили, и если посмотреть косметологические журналы и программы последних косметологических конференций, то мы увидим, что все лазерные манипуляции там называют терапией Примером тому может служить изданный недавно перевод своего рода медицинской инструкции, посвященной лазерной косметологии [Голдберг Д. Д. и др . , 2010].
Это абсолютно неверно хотя бы с той точки зрения, что подобные процедуры могут проводить только врачи с хирургической специализа­цией. Кроме того, термин «терапия» вводит в заблуждение и в отношении безопасной работы с лазерной аппаратурой Под терапией все-таки правильно понимать неразрушающие методы, лазерную физиотерапию, именно такую терминологию приходится использовать при публикациях в журналах, посвященных вопросам косметологии [Москвин С . , Рязанова Е . , 2011].

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ И НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАЗЕРОВ

    В 2009-2011 гг. в области обеспечения лазерной безопасности начали действовать новые нормативные документы, содержание которых порой противоречит друг другу Это очень важный момент, на котором мы остановимся подробнее.
ГОСТ Р-50723-94 (не действует в настоящее время) заменен новыми стандартами, которые соответствуют международным — ГОСТ Р МЭК 60601-2-22-2008 и ГОСТ Р МЭК 60825-1-2009, в которых установлено следующее ранжирование лазерной аппаратуры по семи классам (в порядке повышения уровня опасности): 1, 1М, 2, 2М, 3R, 3В и 4 . В этих стандартах установлены параметры (длина волны и мощность) и методы их контроля, позволяющие классифицировать лазеры, предъявляются соответствующие требования к их конструкции и маркировке для обеспечения безопасной работы с лазерным оборудованием.
Требований к помещениям и персоналу новые стандарты не устанав­ливают. Эти вопросы регламентируются СанПиН 2. 1. 3. 2630 (Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность), где в части обеспечения безопасности при использовании лазерной аппаратуры воспроизводится СанПиН № 5804­91 «Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров» . В этих документах лазерные источники разделены только на 4 класса лазерной безопасности с заданным определением (табл 2).
Все организационно-технические мероприятия в медицинском учреждении регламентируются в соответствии именно с классификацией, принятой в СанПиН 2.1.3.2630. Обращаем внимание на объединение классов, установленных ГОСТ Р МЭК 60825-1-2009, что приводит к противоречиям в требованиях, предъявляемых к производителям и по­требителям лазерной медицинской аппаратуры (частично представлены в Приложении) Обращаем внимание на тот факт, что все эти требования относятся к классам 3 и 4, в некоторой части к классу 2.

Класс лазерной опасности

  

ОЧКИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ОТ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Исследования и уже первый опыт использования лазеров показали, что основную опасность лазерное излучение представляет именно для органов зрения В зависимости от мощности и длины волны излучения, а также времени экспозиции (важно именно соотношение этих параметров , возможны различные варианты поражения глаз [Кларк А. М . , 1976] .
Специальные очки для защиты от лазерного излучения должны со­ответствовать ГОСТ Р 12 4 254-2010, но поскольку он введен в России впервые с 01 01 2012, то сертифицированных на соответствие этому нормативному документу очков пока нет. Единственные «легальные» очки, которые допускается использовать, сертифицируются и постав­ляются с лазерными медицинскими аппаратами (должны быть указаны в регистрационном свидетельстве на аппарат). Такие очки, разумеется, можно использовать не только с тем аппаратом, с которым они были сертифицированы, но и с другими, при этом важно внимательно озна­комиться с их техническими характеристиками.

Внимание! В ГОСТ Р 12.4.230.1-2007 прямо указано, что он не рас­пространяется на очки для защиты от лазерного излучения! (Примечание связано с появлением на рынке «противолазерных» очков с сертификатом соответствия данному стандарту).

В ГОСТ Р 12.4.254-2010 имеется градация очков по степени защиты L1, L2, … L10, соответственно порядку ослабления излучения для определенной длины волны: L1 – ослабление в 10 раз, не менее, L2 – ослабление в 100 раз, не менее и т. д., всего 10 уровней.

Для выбора защитных очков существуют следующие критерии [Smalley P.J., 2011]:
—        наличие указания о длине волны в нанометрах, для которой они предназначены, и степени защиты (коэффициента ослабления лазерного излучения);
—        наличие боковых защитных экранов;
—        адекватная передача видимого света (должны быть максимально прозрачные);
—        стойкость к ударам, отсутствие царапин, сколов, трещин и передней отражающей поверхности;
—        очки должны быть хорошо подогнаны под человека и быть удоб­ными
Для лазерной терапии в большинстве случаев достаточно степени защиты L1, а иногда L2 (по ГОСТ Р 12.4.254-2010), как, например, у универсальных очков 3Н-22 «Матрикс», предназначенных для использо­вания с физиотерапевтическими лазерными аппаратами, работающими в спектральном диапазоне от 365 до 905 нм.
При работе с хирургическими лазерами необходимо использовать очки для защиты от лазерного излучения (как для оператора, так и для пациента), предназначенные только и именно для длины волны исполь­зуемого лазерного источника, при этом степень защиты должна быть не ниже L4 [ГОСТ Р 12.4.254-2010] (ослабление в 10 000 раз и более).
Производители аппаратуры обязаны поставлять защитные очки в комплекте с лазерным аппаратом.
В основном очки делают из стекла (органического или кварцевого) с добавлением специального красителя. Очки с дифракционным покры­тием [Анисимов В И , 2002] не нашли широкого распространения из-за угловой зависимости коэффициента поглощения.
Хотелось бы обратить особое внимание также на требование к про­зрачности очков в видимой области спектра. Это необходимо для того, чтобы оператор мог видеть, куда светит, и не допустить ошибку в своих манипуляциях. Например, абсолютно прозрачные очки из обычного кварцевого стекла достаточно сильно поглощают излучение СО2-лазера (длина волны 10 600 нм), в то же время через них виден как объект воз­действия, так и луч целеуказателя (как правило, красного цвета). Когда используется лазер, работающий в видимой области, в стекло очков добавляют сильно поглощающий свет краситель, что в целом снижает его прозрачность. Есть примеры, когда очки настолько черные, что в них почти ничего не видно вокруг Они. могут, конечно, защищать органы зрения, но тогда опасность уже представляет повышенная вероятность возможной ошибки в манипуляциях оператора.
Затрагивая тему «черных» очков, в которых ничего не видно, еще раз обращаем ОСОБОЕ внимание, что «не видно» не означает ослабление этими очками излучения инфракрасных лазеров, которое само по себе не видимо глазом. Может создаваться иллюзорное и чрезвычайно опасное чувство защищенности, когда свет не виден, и лазерное излучение полностью проходит через очки. Необходимо совершенно гаран­тированно знать коэффициент ослабления этих очков для длины волны используемого лазерного источника.

 

РАСЧЕТ ДОЗЫ ВРЕДЕН ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Как оказалось, вопрос не праздный, приходится постоянно возвращаться к этой теме. В наибольшей степени это связано с достаточно активной рекламой некоторыми недобросовестными производителями такой функции, имеющейся у их аппаратов, как контроль дозы. Но надо понять раз и навсегда, что абстрактная доза, указанная в методиках  наносит лишь безусловный вред развитию лазерной терапии как контролируемого, воспроизводимого, безопасного и эффективного метода лечения. Более того, подобный «сервис» может стать «медвежьей услугой» для пациента, поскольку резко увеличивает вероятность методической ошибки со стороны персонала и приводит к негативным последствиям.
Действительно, в медицинской карте при назначении процедуры должны быть указаны параметры методики, это необходимо для контроля процесса лечения Но там нет и не должно быть ни слова про дозу (откройте любую приличную книгу по лазерной терапии) . Иначе все сведется к одной простой рекомендации — воздействовать на место, которое болит, дозой 1 Дж/см2, как это сделано в некоторых руководствах [Пономаренко Г. Н . , Воробьев М . Г. , 2005]. (Кстати, указанные авторы признали свою ошибку и больше не публикуют подобных «методик» )
Для начала выясним, что же такое доза, вернее, плотность дозы? Этот параметр рассчитывается как средняя мощность НИЛИ (контро­лируется по измерителю мощности), умноженная на время воздействия (экспозицию) и разделенная на площадь воздействия. Иногда площадь не принимают во внимание, например, в методике внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).
Почему же ВРЕДНО для ЭФФЕКТИВНОЙ лазерной терапии, а ино­гда и для пациентов, когда аппарат подсчитывает дозу? Разберем это для наглядности на примерах.
Пример 1. Доза может быть одинаковая (действительно, часто опти­мальная доза именно 1 Дж/см2) в 3 разных ситуациях (подразумевается контактно-зеркальная методика и эффективная площадь 1 см2):
1.    Мощность 1 мВт умножить на время процедуры (экспозиции) 1000 с (около 15 мин) = 1 Дж/см2 .
2.    Мощность 1000 мВт умножить на время процедуры (экспозиции) 1 с = 1 Дж/см2 .
3.    Мощность 10 мВт умножить на время процедуры (экспозиции) 100 с (около 1,5 мин) = 1 Дж/см2

Но эффект, положительный результат лечения будет ТОЛЬКО в 3-м случае, когда заданы оптимальные параметры, да и то только для лазеров непрерывного режима работы с длиной волны 635 нм (красный спектр). В вариантах 1 и 2 не будет НИКАКОГО лечебного эффекта для любого лазера и режима его работы! Это следствие нелинейности соотношения указанных параметров, поскольку определяющим является время воздействия, связанное с периодом 100 с распространения волн повышенной концентрации ионов кальция в цитозоле [Москвин С. В. , 2008].
Пример 2. Если использовать лазеры с разной длиной волны, то эффект при формально одинаковой дозе будет совершенно различным! Например, известно, что для ВЛОК с длиной волны 635 нм (красный спектр), мощность 2 мВт, оптимальное время воздействия 15-20 мин. Если такое же время экспозиции и мощность выбрать для воздей­ствия НИЛИ с длиной волны 365 нм (УФ-спектр), то будет явная пере­дозировка, и в данном случае негативные последствия почти гаранти­рованы. При этом аппарат показывает, что все хорошо, доза именно та, которая дана в рекомендациях.
Пример 3. Представим себе, что процесс подсчета дозы запущен, но при этом забыли включить нужный канал или с излучающей головки снять защитную крышку, а может просто забыли ее разместить в нужном месте, что тогда? Формально все подсчитано (на индикаторе) верно, но результат-то какой будет? Ответ очевиден: дискредитация метода.
Пример 4. Как уже было сказано выше, важна именно плотность дозы, но аппарат рассчитывает только и именно дозу, т. е . перемножает измеренную мощность на время. Для разных методик воздействия и расстояния от области воздействия результат будет резко различаться.
Пример 5. Для импульсных лазеров доза прямо пропорциональна частоте следования импульсов, поскольку от нее зависит средняя мощ­ность. То есть появляется еще один фактор влияния на результат лечения. Кроме того, для импульсных лазеров дозы значительно меньше и нахо­дятся приблизительно в диапазоне от 1 до 100 мДж/см2 В этом случае возникает дополнительная проблема: одинаковую дозу можно получить при импульсной мощности 10 Вт, частоте 80 Гц или мощности 100 Вт, частоте 8 Гц Понятно, что эффекты будут совершенно разным.
Из вышесказанного мы можем сделать однозначные выводы Когда медперсонал действует по строгой последовательности операций: вы­бирает длину волны и режим работы источника НИЛИ (лазерную голов­ку), задает и измеряет мощность излучения, задает время воздействия и частоту, выбирает методику, установив, например, зеркальную насадку на излучающую головку, которую, в свою очередь, размещает на область воздействия, включает аппарат и контролирует его выключение, — в этом случае вероятность ошибки минимальна, практически сведена к нулю.
На конечный результат влияют все перечисленные выше параметры (длина волны, режим работы, мощность, время экспозиции, частота, методика), только когда все они задаются последовательно, каждый от­дельно и правильно в своей совокупности, мы можем говорить о прогнозируемости получаемого результата, эффекта от лазерного воздействия и лечения в целом Задав все эти величины, мы в итоге все равно получим некоторое значение плотности дозы, но оптимальное, уже с известной гарантией того, что все сделали правильно.
Итак, подсчет дозы на аппарате — лишь маркетинговый ход: «у нас сбоку бантик», позволяющий получить только дополнительные деньги с клиента, создавая при этом ему же проблемы Автоматический подсчет дозы НИЛИ на аппарате снижает эффективность процедуры, повышая при этом вероятность ошибки при манипуляциях К компаниям, вы­пускающим подобные аппараты, надо относиться настороженно: там работают непрофессионалы, а разработчики абсолютно не понимают, что делают и для чего, не задумываются о последствиях.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :

Как уже отмечалось выше, для безопасного применения лазерной терапии, чаще всего, вполне достаточно лишь не допускать грубых ошибок при реализации методик В то же время мы до сих пор не из­бавились от наследия неизвестно кем придуманного длинного перечня противопоказаний для лазерной терапии. Много лет переписывается из методички в методичку, что они установлены «Правилами работы со светолечебными физиотерапевтическими приборами (утверждены МЗ СССР, 1970 г. ) с учетом ряда особенностей излучения гелий-неонового лазера» [Инструкция по применению…, 1983]. Никто не видел этого нормативного документа, его не существует, никогда не было опубли­ковано исследований или даже просто теоретического обоснования этих рекомендаций с разъяснениями «ряда особенностей излучения лазера». Интересно, что для более мощных, следовательно, потенциально более опасных лазеров таких противопоказаний нет.
Рассмотрим на нескольких примерах, что эти «противопоказания» являются лишь фантазией неизвестного авторства.
Наличие злокачественных и доброкачественных новообразований. У любого человека имеются доброкачественные новообразования, появление раковых клеток в здоровом организме также происходит постоянно, это норма . Получается, что никому нельзя лазерную терапию назначать? Еще в 60-е и 70-е годы прошлого столетия было доказано: лазерный свет не обладает ни мутагенным, ни онкогенным действием, не стимулирует развитие раковых опухолей, а наоборот, подавляет. Были проведены тысячи исследований в десятках стран мира [Зырянов Б .Н . и др . , 1998]. Физиотерапия вообще является основой реабилитации онкологических больных [Грушина Т. И . , 2006].
По данным специалистов-онкологов, данное противопоказание относится только к местному воздействию НИЛИ на проблемные зоны и в больших дозах, воздействие же на другие области (например, ВЛОК) допустимо и более чем оправданно [Зырянов Б Н и др , 1998] (Мы осознанно не затрагиваем тему «больших» и «малых» доз, она рассма­тривается в специальной литературе. Достаточно сказать, что в лазерной терапии такие дозировки практически не применяются).
Более того, в соответствии с Приказом Министерства здравоохране­ния и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г № 944н «Об утверж­дении Порядка оказания медицинской помощи населению при онколо­гических заболеваниях» хирургические и терапевтические (для ФДТ) лазеры входят в стандартную комплектацию медицинских учреждений, занимающихся оказанием лечебной помощи онкологическим больным
     Туберкулез. Также в соответствии с Приказ Министерства здраво­охранения и социального развития РФ от 29 декабря 2010 г № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» лазерные терапевтические аппараты входят в стандартную комплектацию профильных медицинских учреждений. Сотни исследований доказали эффективность лазерной терапии, а «противопоказание» условно, означает лишь необходимость проведения лечения таких больных в специализированных медучреж­дениях.
      Беременность на всех сроках. Для специалистов применение лазерной терапии при различных патологических состояниях беременных — обычная практика [Серов В. Н. и др. , 1988, 2007; Федорова Т. А. и др. , 2009]. В данном аспекте представляет интерес проведенное И. В. Лопушан (1981) сравнение архивностатистических данных родовспомогательной службы Львовской области за 10 лет (проводилось в связи с тем, что в регионе в тот период открылось крупное предприятие по производству лазеров), которое показало, что никаких тенденций к росту показателей частоты врожденных аномалий новорожденных не выявлено. Приводятся данные исследований менструальной, детородной функции и гинеко­логической заболеваемости у 140 женщин, занятых в промышленном производстве лазеров во Львове, т. е. подвергавшихся ежедневному постоянному и неконтролируемому воздействию лазерного излучения. Были получены следующие анамнестические данные [Лопушан И В , 1981; Тимошенко Л. В . и др . , 1985]:
—        не установлено вредного влияния на менструальную функцию, отмечена нормализация ранее нарушенного менструального цикла;
—        роды и послеродовой период у беременных женщин проходили нормально, никаких негативных явлений не отмечено;
—        общий уровень гинекологической заболеваемости с потерей трудоспособности на лазерном производстве не отличается от такового на предприятии в целом;
—        значительно выше показатель беременностей у женщин, работающих непосредственно на лазерном производстве.
Таким образом, не существует нормативных документов, регламен­тирующих противопоказания для лазерной терапии, а единственным условием работы является достаточно высокий уровень профессионализ­ма персонала медучреждения. Например, в косметологии нет методик, способных привести к нежелательным последствиям, однако перечень противопоказаний присутствует, и только для того, чтобы знать, что существуют ограничения в варьировании параметрами НИЛИ и при определенных условиях возможны непредсказуемые для неспециалиста ответные реакции организма [Гейниц А. В . , Москвин С .В . , 2010, 2012]. Кроме того, в случае сомнения клиента (пациента) в безопасности метода необходимо отказаться от проведения процедур.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Многолетние наблюдения профессора А. В. Кочеткова (данные публикуются впервые), проведенные в неврологических отделениях Рос­сийского научного центра медицинской реабилитации и курортологии и Центральной клинической больницы восстановительного лечения ФМБА РФ, показали, что в среднем у 15% больных с цереброваскулярными заболеваниями после плацебо-воздействия, имитирующего процедуру лазерной терапии, наблюдаются негативные проявления в виде голово­кружения, возникновения слабости, снижения артериального давления и др. То есть получается, что проблемы может вызвать уже само слово «лазер», прямо ассоциированное у значительной части населения со словом «опасность». Конечно, это уже крайность, надо понимать самим и убеждать пациентов, что лазерное излучение абсолютно безопасно, если с ним работать аккуратно, с соблюдением достаточно простых правил.
Итак, на что надо обратить особое внимание для обеспечения безопасной работы с лазерной медицинской аппаратурой? Основные правила просты
1. Запрещается: начинать работу с аппаратом, не ознакомившись внимательно с инструкцией по эксплуатации; располагать на пути лазерного излучения посторонние предметы, особенно блестящие, способные вызывать отражение излучения; смотреть навстречу лазерному лучу или направлять лазерное излучение в глаза; ра­ботать лицам, не связанным непосредственно с обслуживанием аппарата; оставлять без присмотра включенный аппарат
2. Включать лазерное излучение можно только ПОСЛЕ установки излучателя или манипулятора на место воздействия.
3. Необходимо всегда использовать специальные защитные очки как медперсоналу, так и пациентам.
4. Применять только зарегистрированные в установленном порядке в Росздравнадзоре РФ лазерные медицинские аппараты и только специалистами, прошедшими специализированные курсы по программе «Лазерная медицина».
Последний из перечисленных пунктов наиболее важен, поскольку именно высокий профессионализм, знание методик и правил работы с лазерной медицинской аппаратуры являются лучшим гарантом безопасности.
В нашей работе мы рассмотрели далеко не все вопросы, касающиеся лазерной безопасности, но обратили внимание на наиболее сложные и нерешенные.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Анисимов В.И. Проблемы оптической и лазерной безопасности в меди­цине // Лазерная медицина . — 2002. — Т. 6 . — Вып . 2 . — С . 47-51.
  2. Гейниц А.В., Москвин С.В. Лазерная терапия в косметологии и дер­матологии . — М. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. — 400 с .
  3. Гейниц А.В., Москвин С.В. Некоторые вопросы безопасного исполь­зования лазерных медицинских и косметологических аппаратов // Пластическая хирургия и косметология . — 2012 . — №3. — С . 487-493.
  4. Голдберг Д.Д., Доувер Д.С., Рорер Т.И. Лазеро- и светолечение . Том 2: Омоложение кожи — Лазерная шлифовка — Лазерная терапия у пациентов с темной кожей — Лечение целлюлита . — М. : Рид Элсивер, 2010. — 152 с .
  5. ГОСТ Р 50723-94. Лазерная безопасность. Общие требования безопас­ности при разработке и эксплуатации лазерных изделий. — М. : Изд-во стандартов, 1995 — 34 с
  6. ГОСТ Р 12.4.230.1-2007. Средства индивидуальной защиты глаз . Общие технические требования — М : Стандартинформ, 2007 — 32 с
  7. ГОСТ Р 12.4.254-2010. Средства индивидуальной защиты глаз . Очки для защиты от лазерного излучения Общие технические требования и методы испытания — М : Изд-во стандартов, 2010 — 24 с
  8. ГОСТ Р МЭК 60601-2-22-2008. Изделия медицинские электрические . Часть 2-22 . Частные требования к безопасности при работе с хирурги­ческим, косметическим, терапевтическим и диагностическим лазерным оборудованием . — М. : Изд-во стандартов, 2009. — 21 с .
  9. ГОСТ Р МЭК 60825-1-2009. Безопасность лазерной аппаратуры . Ч . 1. Классификация оборудования, требования и руководство для потреби­телей — М : Изд-во стандартов, 2010 — 72 с
  10. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 — 240 с.
  11. Зырянов Б.Н., Евтушенко В.А., Кицманюк З.Д. Низкоинтенсивная ла­зерная терапия в онкологии. — Томск: STT, 1998. — 336 с .
  12. Инструкция по применению установки физиотерапевтической лазерной УЛФ-1. — М. , 1983. — 12 с.
  13. Кларк А.М. Зрение и лазерное излучение // Элементы устройств кван­товой электроники — М : Мир, 1976 — С 86-91.
  14. Лопушан И. В. Влияние излучения гелий-неонового лазера на генератив­ную функцию и эмбриогенез: Автореф. дис. … канд. мед. наук — Киев, 1981 — 25 с.
  15. Москвин С. В. Системный анализ эффективности управления биологическими системами низкоэнергетическим лазерным излучением: Автореф . дис. … докт. биол . наук . — Тула, 2008 . — 38 с .
  16. Москвин С., Рязанова Е. Основные методы лазерной физиотерапии в косметологии // Аппаратная косметология и физиотерапия . — 2011. -№ 2 . — С . 12-18 .
  17. Пономаренко Г. Н., Воробьев М. Г. Руководство по физиотерапии . — СПб . : ИИЦ Балтика, 2005 . — 400 с.
  18. Приезжев А. В., Тучин В. В., Шубочкин Л. П. Лазерная диагностика в биологии и медицине . — М. : Наука, 1989. — 240 с .
  19. Приказ МЗ РФ № 162 от 19 мая 1992 г. «О мерах по усилению контроля за разработкой и применением лазерной техники в медицине».
  20. Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009 г. «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образо­ванием в сфере здравоохранения».
  21. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях».
  22. Приказ Минздравсоцразвития России №1198н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении правил в сфере обращения медицинских изделий».
  23. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 1224н от 29 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».
  24. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 381н от 18 апреля 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Косметология».
  25. СанПиН № 5804-91. Санитарные нормы и правила устройства и экс­плуатации лазеров (утв . Главным государственным санитарным врачом СССР 31 июля 1991 г). — М. , 1991. — 42 с .
  26. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (утв. по­становлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г № 58) . — М. , 2010. — 172 с .
  27. Серов В. Н., Кожин А. А., Жуков В. В., Хусаинова И. С. Лазерная терапия в эндокринологической гинекологии . — Ростов-на-Дону: Изд-во Ростов­ского ун-та, 1988 — 120 с.
  28. Серов В. Н., Силантьева Е. С., Ипатова М. В., Жаров Е. В. Безопасность физиотерапии у гинекологических больных // Акушерство и гинеколо­гия . — 2007. — № 3 . — С . 74-76.
  29. Тимошенко Л. В., Лопушан И. В., Джвебенава Г. Г. и др. Применение лу­чей лазера в акушерстве и гинекологии . — Киев: Здоров’я, 1985 . — 128 с .
  30. Федорова Т. А., Москвин С. В. Аполихина И. А. Лазерная терапия в аку­шерстве и гинекологии. — М. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009 — 352 с.
  31. Экспериментальное обоснование предельно допустимых уровней прямого импульсного лазерного излучения для органа зрения: Мето­дические рекомендации — Ленинград, 1988 — 45 с.
  32. Kaneko S. Safety guidelines for diagnostic and therapeutic laser applications in the neurosurgical field // Laser Therapy — 2012 . — Vol. 21 (2) . — P. 129-136.
  33. Matsumoto Y., Akita Y. Safety guidelines for PDT of cutaneous lesions // Laser Therapy — 2012 . — Vol . 21 (2) . — P. 124-128.
  34. Sliney D. H., Wolbarsht M. L. Safety with lasers and other optical radiation sources . — New York: Plenum Press, 1980.
  35. SmalleyP.J. Laser safety: risks, hazards and control measures // Laser The­rapy. — 2011. — Vol . 20 (2) . — P. 95-106.

Приложение
Выдержки из СанПиН № 5804-91 «Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров»

6. Требования к изготовлению лазерных изделий

6.5.  За определение класса опасности лазеров ответственность несет предприятие-изготовитель.
Контроль за правильностью установления класса лазера возлагается на органы Государственного санитарного надзора.
6.6. Лазер, независимо от класса, должен иметь защитный корпус (кожух) .
6.7. Защитный корпус (кожух) или его части, снимаемые при техническом обслуживании и открывающие доступ к лазерному излучению и высокому напряжению в цепях электропитания, должны иметь защитную блокировку
6.8. Срабатывание блокировки на работающем лазерном изделии или не полностью разряженной батарее конденсатора должно сопровождаться четким визуальным или звуковым сигналом тревоги.
6.9. Пульт управления лазерных изделий III и IV классов должен оснащаться съемным ключом.
6.10.  Лазеры III и IV классов, генерирующие излучение в видимом диапазоне, и лазеры IV класса с генерацией в ультрафиолетовом и ин­фракрасном диапазонах должны снабжаться световыми сигнальными устройствами, работающими с момента начала генерации и до ее окон­чания . Световой предупредительный сигнал должен быть хорошо виден через защитные очки.
6.11. Пульт (панель) управления лазерными изделиями, независимо от класса, должен размещаться так, чтобы при регулировке и работе не происходило облучения персонала лазерным излучением Конструкция лазерных изделий III, IV классов должна обеспечивать возможность дистанционного управления.
6.12. Лазеры III, IV классов должны содержать дозиметрическую аппаратуру.
6.13. Лазерные изделия III, IV классов должны иметь прерыватель пучка или аттенюатор для ограничения распространения излучения.
6.14 . В лазерных изделиях III, IV классов необходимо предусматри­вать возможность снижения выходной мощности (энергии) излучения при их техническом обслуживании.
6.15. Лазерные изделия III, IV классов, генерирующие излучение в невидимой части спектра, должны иметь встроенные лазеры I, II класса с видимым излучением для визуализации основного лазерного пучка.
6.16. Все оптические системы наблюдения (окуляры, смотровые окна, экраны) должны обеспечивать снижение энергии (мощности) проходя­щего через них излучения до предельно допустимых уровней.
6.17. Лазерные изделия медицинского назначения должны быть оборудованы средствами для измерения уровня лазерного излучения, воздействующего на пациента и обслуживающий персонал.
6.18. Лазерные изделия, в которых используется волоконно-оптическая передача излучения, должны быть обеспечены специальным инструментом для отсоединения систем передачи и механическими ослабителями лазерного пучка на соединителях.
6.19. В лазерных изделиях, предназначенных для использования в театрально-зрелищных мероприятиях, учебных заведениях, на открытых пространствах (топографическая съемка, лидары, навигационное оборудование, связь), запрещается применение лазеров III, IV класса.
6.20. Лазеры и лазерные изделия любого класса должны иметь маркировку в соответствии с требованиями, представленными в Приложении 4.

7. Требования к эксплуатации лазерных изделий

7.1. При эксплуатации лазерных изделий II-IV класса назначается инженерно-технический работник, прошедший специальное обучение, отвечающий за обеспечение безопасных условий работы.
7.2. При изменении потребителями технических параметров лазер­ного изделия, влияющих на характер его работы или выполняемые им функции, лицо или организация, осуществляющие эти изменения, несут ответственность за проведение повторной классификации и изменение знаков и надписей на лазерном изделии.
7.3. Лазерные изделия III-IV класса до начала их эксплуатации долж­ны быть приняты комиссией, назначенной администрацией учреждения, с обязательным включением в ее состав представителей Госсаннадзора.
Комиссия устанавливает выполнение требований настоящих Правил, решает вопрос о вводе лазерных изделий в эксплуатацию. Решение комиссии оформляется актом.
7.4. Для ввода лазерного изделия III и IV класса в эксплуатацию ко­миссии должна быть представлена следующая документация:
—        паспорт на лазерное изделие;
—        инструкция по эксплуатации и технике безопасности;
—        утвержденный план размещения лазерных изделий;
—        санитарный паспорт (см. Приложение 5) .
7.5 Безопасность на рабочих местах при эксплуатации лазерных изделий должна обеспечиваться конструкцией изделия В пределах рабочей зоны уровни воздействия лазерного излучения и других неблагоприятных производственных факторов не должны превышать значений, установ­ленных настоящими Правилами и другими нормативными документами (см Приложение 1).
7.6. По окончании работы на лазерных изделиях III, IV класса ключ управления должен быть удален из гнезда.
7.7. Запрещается отключать блокировку и сигнализацию во время работы лазера или зарядки конденсаторных батарей.
7.8. Пучок излучения лазеров II-IV класса должен ограничиваться на конце своей полезной траектории диффузным отражателем или по­глотителем.
7.9. Для предотвращения пожара при эксплуатации лазерных изделий IV класса в качестве ограничителей следует применять хорошо охлаждаемые неплоские металлические мишени или огнеупорные материалы достаточной толщины При этом следует соблюдать осторожность, так как оплавление этих материалов может приводить к зеркальному отражению излучения.
7.10. При использовании лазерных изделий III и IV класса область взаимодействия лазерного пучка и мишени должна ограждаться материалами, непрозрачными для лазерного излучения
7.11. При транспортировании излучения от лазеров III, IV класса должны использоваться специальные системы, исключающие попадание в рабочие помещения прямого и зеркально отраженного излучения.
7.12 Защитные экраны систем транспортирования не должны разрушаться при случайном кратковременном воздействии на них транс­портируемого лазерного излучения.
7.13. Системы транспортирования перед началом эксплуатации долж­ны быть приняты комиссией в соответствии с п 7 3 настоящих Правил.
7.14. Открытые траектории излучения лазеров II класса должны рас­полагаться выше или ниже уровня глаз работающих
7.15. Зеркала, линзы и делители пучков должны быть жестко закре­плены для предотвращения случайных зеркальных отражений излучения лазерных изделий II-IV класса в рабочую зону; перемещение их может производиться во время работы лазера только под контролем ответствен­ного лица с обязательным применением средств индивидуальной защиты.
7.16. Запрещается проводить визуальную юстировку лазеров II-IV класса без соответствующих средств защиты.
7.17. При работе с лазерными изделиями III и IV класса запрещается использовать оптические системы наблюдения (бинокли, микроскопы, теодолиты и др ), не оснащенные средствами защиты от излучения.
7.18. Безопасное применение лазерных изделий на строительстве, при демонстрациях в учебных заведениях, в театрально-зрелищных мероприятиях и на открытых пространствах должно обеспечиваться организационно-техническими мероприятиями, включающими пред­варительную разработку схемы размещения лазеров и траектории лазер­ных пучков, при строгом контроле за соблюдением настоящих Правил В указанных случаях запрещается применение лазерных изделий III и IV класса.
7.19. Зоны распространения лазерного излучения должны обозна­чаться знаками лазерной опасности (см . Приложение 4, рис. 114.2). Если лазерный пучок выходит за пределы контролируемой зоны, в конце его полезной траектории должен быть ограничитель.
7.20. Безопасность при работе с открытыми лазерными изделиями обеспечивается путем применения средств индивидуальной защиты.
7.21 На рабочем месте необходимо иметь инструкцию по технике безопасности для работающих на лазерном изделии, аптечку и инструкцию по оказанию первой помощи пострадавшему (см Приложение 7 настоящих Правил).
7.22 Производственные помещения, в которых эксплуатируются ла­зерные изделия, должны отвечать требованиям действующих строитель­ных норм и правил и обеспечивать безопасность обслуживания изделий.
7.23. Для лазерных изделий III, IV класса, исходя из конструктивных и технологических особенностей, должны быть соблюдены следующие нормативы свободного пространства:
— с лицевой стороны пультов и панелей управления не менее 1,5 м при однорядном расположении лазерных изделий и не менее 2 м — при двурядном;
— с задней и боковой сторон лазерных изделий при наличии от­крывающихся дверей, съемных панелей и других устройств, к которым необходим доступ, — не менее 1,0 м.
7.24. Стены и выгородки помещений, в которых размещаются ла­зерные изделия III, IV классов, должны изготовляться из несгораемых материалов с матовой поверхностью.
7.25.  Естественное и искусственное освещение помещений должно удовлетворять требованиям действующих нормативов В помещениях или зонах, где используются очки для защиты от лазерного излучения, уровни освещенности должны быть повышены на 1 ступень.
7.26. Параметры микроклимата и содержание вредных веществ в воздухе рабочей зоны должны соответствовать требованиям действующих нормативных документов.
7.27. Помещения, в которых при эксплуатации лазерных изделий происходит образование вредных газов и аэрозолей, должны быть оборудованы общеобменной, а в необходимых случаях и местной вытяжной вентиляцией для удаления загрязненного воздуха с последующей очисткой его В случае использования веществ I и II классов опасности и вредности должна быть предусмотрена аварийная вентиляция.
7.28.  Двери помещений, в которых размещены лазерные изделия III, IV класса, должны быть заперты на внутренние замки с блокирующими устройствами, исключающими доступ в помещения во время работы лазеров . На двери должен быть знак лазерной опасности (рис . 4П. 2) и автоматически включающееся световое табло «Опасно, работает лазер!».

 8. Требования к персоналу

8.1. Персонал, допускаемый к работе с лазерными изделиями, должен пройти инструктаж и специальное обучение безопасным приемам и методам работы.
8.2. Персонал, обслуживающий лазерные изделия, обязан изучить техническую документацию, инструкцию по эксплуатации, настоящие Правила; ознакомиться со средствами защиты и инструкцией по оказанию первой помощи при несчастных случаях (Приложение 7).
8.3. Персонал, занятый монтажом, наладкой, ремонтом и эксплуа­тацией лазеров, должен иметь квалификационную группу по технике безопасности в соответствии с «Правилами технической эксплуатации электроустановок потребителей» (ПТЭ) и «Правилами техники безопас­ности при эксплуатации электроустановок потребителей» (ПТБ) .
8.4. При изменении технических параметров лазеров или характера выполняемых работ проводится внеочередной инструктаж по технике безопасности и производственной санитарии.
8.5. Лица, временно привлекаемые к работе с лазерами, должны быть ознакомлены с инструкцией по технике безопасности и производствен­ной санитарии при работе с лазерами и прикреплены к ответственному лицу из постоянного персонала подразделения.
8.6.  Персоналу запрещается:
—        осуществлять наблюдение прямого и зеркально отраженного лазерного излучения при эксплуатации лазеров II-IV класса без средств индивидуальной защиты;
—        размещать в зоне лазерного пучка предметы, вызывающие его зеркальное отражение, если это не связано с производственной необходимостью.
8.7.  В случае подозрения или очевидного облучения глаз лазерным излучением следует немедленно обратиться к врачу для специального обследования.
8.8. О всех нарушениях в работе лазера, несоответствии средств ин­дивидуальной защиты предъявленным к ним требованиям и других от­ступлениях от нормального режима работы персонал обязан немедленно доложить администрации и записать в журнале оперативных записей по эксплуатации и ремонту лазерной установки.

9. Средства защиты от лазерного излучения

9.1. Средства защиты должны снижать уровни лазерного излучения, действующего на человека, до величин ниже ПДУ Они не должны уменьшать эффективность технологического процесса и работоспособность человека. Их защитные характеристики должны оставаться неизменными в течение установленного срока эксплуатации.
9.2. Средства защиты от лазерного излучения подразделяются на коллективные и индивидуальные Выбор средства защиты в каждом конкретном случае осуществляется с учетом требований безопасности для данного процесса.
9.3. Средства коллективной защиты (СКЗ) должны соответствовать требованиям ГОСТ 12 . 4 . 011 и ГОСТ 12.2.049.
9.4. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) применяются при проведении пуско-наладочных и ремонтных работ, работ с открытыми лазерными изделиями типа лидара и т. п.
9.5. Средства индивидуальной защиты должны соответствовать требованиям ГОСТ 12 4 011 и маркироваться в соответствии с ГОСТ 12 4 115.
9.6. Средства индивидуальной защиты от лазерного излучения включают в себя средства защиты глаз и лица (защитные очки, щитки, насадки), средства защиты рук, специальную одежду.
9.7. При выборе средств индивидуальной защиты необходимо учитывать:
—        рабочую длину волны излучения;
—        оптическую плотность светофильтра.
9.8. Оптическая плотность светофильтров, применяемых в защитных очках, щитках и насадках, должна удовлетворять требованиям:

9.9. Защитные лицевые щитки необходимо применять в тех случаях, когда лазерное излучение представляет опасность не только для глаз, но и для кожи лица.
9.10. При настройке резонаторов газовых лазеров, работающих в видимой области спектра, для защиты глаз следует применять защитные насадки (ЗН) Защитные насадки могут использоваться самостоятельно или в сочетании с оптическими устройствами, такими как диоптрийная трубка.
9.11. Перечень очков, щитков и насадок, выпускаемых промышлен­ностью, приведен в Приложении 6.

10. Медицинский контроль

10.1. К работе с лазерными изделиями допускаются лица, достигшие 18 лет и не имеющие, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 555 от 27.09.89 г. , следующих медицинских противопоказаний:
—        Хронические рецидивирующие заболевания кожи .
—        Понижение остроты зрения — ниже 0,6 на одном глазу и ниже 0,5 — на другом (острота зрения определяется с коррекцией) До­пускаются следующие пределы аномалий рефракции, устанавли­ваемые скиаскопически на худшем глазу: близорукость не более 6,0 Д, при нормальном глазном дне — до 10,0 Д; дальнозоркость в зависимости от коррекции — до 6,0 Д; сложный близорукий или дальнозоркий астигматизм в меридианах наибольшего значе­ния — не более 3,0 Д; простой близорукий, простой дальнозоркий астигматизм не более 3,0 Д — Катаракта.
10.2. Персонал, связанный с обслуживанием и эксплуатацией лазе­ров, должен проходить предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с вышеупомянутым приказом.
Периодичность осмотров — 1 раз в год
Участие врачей-специалистов: терапевт, невропатолог, офтальмолог, дерматовенеролог, акушер-гинеколог
Лабораторные и функциональные исследования: эритроциты, тромбоциты  лейкоцитарная формула, ЭКГ.
10.3. Обследование глаз должно выполняться специально подготов­ленными офтальмологами с обязательным включением дополнительных методов исследований (см Приложение 8 настоящих Правил).
10.4. В случае очевидного или подозреваемого опасного облучения глаз работающих должно проводиться внеочередное медицинское обсле­дование пострадавшего специально подготовленными специалистами Медицинское обследование должно дополняться гигиенической оценкой обстоятельств, при которых произошло опасное облучение.
10.5. При выявлении отклонений в состоянии здоровья персонала, препятствующих продолжению работы с лазерами, администрация, в соответствии с рекомендациями медицинской комиссии, с согласия работающего, решает вопрос о его трудоустройстве.


  Рейтинг@Mail.ru   Яндекс.Метрика